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本案例記錄了魏家莊街道社工站針對(duì)79歲中度認(rèn)知障礙老人李奶奶的專業(yè)個(gè)案服務(wù)過程。李奶奶身患多種慢性病、行動(dòng)不便且社會(huì)支持薄弱，社工站以任務(wù)中心模式為核心，整合人生回顧療法、音樂療法等專業(yè)方法，聯(lián)動(dòng)“社工-家屬-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)-醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)”四方力量，通過8周系統(tǒng)化介入，從認(rèn)知訓(xùn)練、家庭支持、健康管理多維度發(fā)力，使服務(wù)對(duì)象MMSE認(rèn)知量表評(píng)分從17分提升至23分，家庭互動(dòng)頻次翻倍，孤獨(dú)感顯著緩解，成功為其構(gòu)建起安全、有溫度的晚年支持網(wǎng)絡(luò)，為認(rèn)知障礙老人精準(zhǔn)服務(wù)提供了可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

一、困境畫像：一位認(rèn)知障礙老人的多重難題 2025年8月，魏家莊街道社工站在外展活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)李奶奶的困境：

認(rèn)知“迷霧”：短期記憶幾乎缺失，長(zhǎng)期記憶紊亂，MMSE量表初評(píng)僅17分，疑似阿爾茨海默癥，連當(dāng)天早餐都記不清，卻對(duì)年輕時(shí)唱過的蘇聯(lián)老歌留有曲調(diào)印象。

身體“枷鎖”：冠心病、急性胰腺炎纏身，肝膽切除術(shù)后僅留四分之一器官維持功能，早年車禍導(dǎo)致的腿部殘疾讓她無法下床，日常全靠護(hù)工照料，夜間頻繁起夜更添安全隱患。

情感“孤島”：?jiǎn)逝己?，兒子遠(yuǎn)在日照一年難見一次，女兒由于工作原因每周僅能探訪1次，服務(wù)對(duì)象自愿入住養(yǎng)老服務(wù)中心后，同輩多因健康問題無法交流，老人常重復(fù)念叨“有點(diǎn)孤單，可不想給孩子添麻煩”。

二、破局路徑：專業(yè)方法與溫情服務(wù)的雙向奔赴 社工站精準(zhǔn)錨定“認(rèn)知改善、支持強(qiáng)化、健康保障”三大目標(biāo)，以個(gè)性化服務(wù)撕開困境缺口：

（一）用“記憶鑰匙”喚醒過往

通過前期訪談收集到的資料，針對(duì)老人對(duì)老歌的特殊情感，社工量身定制“音樂+懷舊”雙軌訓(xùn)練：

老人在社工遞來的《莫斯科郊外的晚上》歌詞本前，突然輕聲哼唱，眼神瞬間也亮了起來；后續(xù)每周2次的“老歌回憶課”，從《喀秋莎》到《紅莓花兒開》，老人不僅能完整跟唱，還會(huì)主動(dòng)分享年輕時(shí)在單位合唱團(tuán)演出的往事。

為梳理混亂的長(zhǎng)期記憶，社工制作“人生時(shí)間軸”卡片，將“支援邊疆”“國(guó)企工作”“子女出生”等關(guān)鍵事件標(biāo)注年份，協(xié)助老人排序。從最初“把合唱團(tuán)排在子女出生前”，到后來能清晰說出先去甘肅支邊，再到進(jìn)單位的每一次職位晉升，長(zhǎng)期記憶逐步被喚醒。

（二）讓“家庭支持”不再缺席

社工以“焦點(diǎn)解決模式”打通家庭溝通壁壘：

與女兒深談時(shí)，以“媽媽哪次反應(yīng)讓您最安心”為切入點(diǎn)，引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)老人看到孫輩照片時(shí)的笑容，進(jìn)而設(shè)計(jì)“三層互動(dòng)法”——每次探訪帶孫輩生活照、分享家庭瑣事、一起整理舊物，探訪頻率從每周1次優(yōu)化為每5天1次。

通過護(hù)工鏈接遠(yuǎn)在日照的次子建立“每月2次視頻通話”機(jī)制，特意選在老人記憶較清晰的下午時(shí)段，讓屏幕那頭的問候成為老人的期待。

（三）為“健康安全”筑牢防線

聯(lián)動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建保障網(wǎng)：

制定《夜間照護(hù)清單》，明確防跌倒、用藥提醒等關(guān)鍵措施，確保健康風(fēng)險(xiǎn)可控。每周監(jiān)測(cè)冠心病、胰腺炎指標(biāo)，確保用藥規(guī)范，兩個(gè)月內(nèi)無一次急性健康問題。

設(shè)計(jì)“手指操+簡(jiǎn)易樂器”訓(xùn)練，老人從最初左右手不協(xié)調(diào)，到后來能跟隨音樂節(jié)奏敲擊，手部協(xié)調(diào)性與注意力顯著提升。

三、溫暖蛻變：從“沉默孤單”到“主動(dòng)分享” 8周服務(wù)結(jié)束時(shí)，老人的變化肉眼可見：

MMSE評(píng)分從17分升至23分，能通過卡片提醒回憶支邊歲月、國(guó)企工作經(jīng)歷，甚至主動(dòng)向社工講述當(dāng)年的驕傲往事。通過護(hù)工每天不間斷的認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練，也能模糊記起社工和護(hù)工的名字，以及今天吃的是什么，短期記憶有所鞏固。

從初見時(shí)的沉默寡言，到后來看到社工就笑著打招呼，提及子女互動(dòng)時(shí)會(huì)嘴角上揚(yáng)，情緒積極狀態(tài)占比從30%提升至70%。

家庭互動(dòng)從“被動(dòng)探望”變?yōu)椤爸鲃?dòng)聯(lián)結(jié)”，服務(wù)對(duì)象也開始主動(dòng)參與小組活動(dòng)，在他人演唱老歌時(shí)會(huì)輕聲跟唱，社交回避逐漸減少。

四、經(jīng)驗(yàn)啟示：認(rèn)知障礙老人服務(wù)的“魏家莊模式” 此次個(gè)案服務(wù)，為認(rèn)知障礙老人照護(hù)提供了可復(fù)制的思路：

1.優(yōu)勢(shì)視角是關(guān)鍵：挖掘老人“愛唱歌、有職業(yè)成就”等優(yōu)勢(shì)，比單純“解決問題”更能激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力。

2.多方協(xié)同是保障：“社工-家屬-醫(yī)護(hù)-機(jī)構(gòu)”四方聯(lián)動(dòng)，才能讓認(rèn)知訓(xùn)練、健康管理、情感支持形成閉環(huán)。

3.長(zhǎng)效跟進(jìn)不缺位：結(jié)案后建立每月一次電話跟進(jìn)，每?jī)蓚€(gè)月一次上門回訪，每三個(gè)月一次線上或線下回訪機(jī)制，同步社工聯(lián)系方式至養(yǎng)老服務(wù)中心，針對(duì)認(rèn)知與健康監(jiān)測(cè)、《家庭情感陪伴計(jì)劃表》執(zhí)行情況、社交與情緒維護(hù)、提供應(yīng)急協(xié)助等方面進(jìn)行回訪跟蹤，確保支持不中斷。

未來，魏家莊街道社工站將繼續(xù)優(yōu)化認(rèn)知障礙老人服務(wù)，為不同認(rèn)知層級(jí)的老人提供“認(rèn)知處方”私人訂制服務(wù)、開展家屬照護(hù)技巧培訓(xùn)、設(shè)立認(rèn)知友好驛站、打造認(rèn)知友好社區(qū)，讓更多像李奶奶這樣的老人，在專業(yè)與溫情的守護(hù)下，拾起記憶，安享有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的晚年。

（供稿單位：濟(jì)南市市中區(qū)魏家莊街道社工站 魏莘奇、盛鑫）